Лазерная коррекция астигматизма методом CLEAR

Астигматизм — одна из наиболее распространённых аномалий рефракции. По различным данным, клинически значимые степени выявляются у 15–40% населения. При этом многие пациенты годами не подозревают о диагнозе, объясняя снижение качества зрения усталостью или плохим освещением. Метод CLEAR позволяет устранить причину астигматизма — изменить форму роговицы хирургически, без лоскута и без эксимерного лазера на поверхности.

В норме роговица имеет равномерную сферическую форму: одинаковый радиус кривизны во всех меридианах. Это обеспечивает равномерное преломление световых лучей и их сведение в одну точку на сетчатке.
При астигматизме кривизна роговицы в разных меридианах неодинакова — один меридиан более крутой, другой более пологий. Лучи, проходящие через разные участки роговицы, преломляются с разной силой и фокусируются не в одной точке, а в двух фокусных линиях на разном расстоянии от сетчатки. Изображение получается размытым, вытянутым или искажённым — в зависимости от степени и характера аномалии.
Реже причиной служит хрусталик с неравномерной кривизной — лентикулярный астигматизм. Но основная и клинически наиболее значимая форма — роговичная.
Ключевое понятие — главные меридианы: два взаимно перпендикулярных сечения роговицы, в которых преломляющая сила максимальна и минимальна. Разница между ними в диоптриях — это и есть величина астигматизма. В рецепте она обозначается как Cyl (цилиндр) с указанием оси Ax.

Врождённый и приобретённый

Астигматизм в большинстве случаев врождённый: форма роговицы определяется генетически. Незначительный астигматизм в пределах 0,5–0,75 D считается физиологическим вариантом нормы и на качество зрения не влияет.

Приобретённый астигматизм развивается под воздействием внешних факторов: механические травмы роговицы, хирургические вмешательства на переднем отрезке глаза, рубцовые изменения после кератита или язвы роговицы. Особую категорию составляет астигматизм при кератоконусе: роговица постепенно истончается и приобретает коническую форму, что сопровождается нарастающим нерегулярным астигматизмом, не поддающимся стандартной очковой коррекции.

По виду рефракции

По положению осей

Прямой тип — вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального. Наиболее распространён, хорошо поддаётся коррекции.

Обратный тип — горизонтальный меридиан преломляет сильнее. Встречается реже, нередко ассоциирован с возрастными изменениями роговицы. Сложнее переносится субъективно.

С косыми осями — главные меридианы расположены по диагонали, не совпадая с 90° и 180°. Наиболее редкий вариант; воспринимается как выраженное искажение изображения.

Правильный и неправильный

Правильный астигматизм — главные меридианы перпендикулярны, преломляющая сила в каждом меридиане одинакова по всей его протяжённости. Все три типа выше относятся к правильному. Корригируется цилиндрическими линзами и поддаётся лазерной коррекции.

Неправильный астигматизм — кривизна неравномерна, меридианы могут не быть перпендикулярными. Возникает после травм, рубцов, при кератоконусе. Стандартной очковой коррекцией компенсируется хуже; нередко требуются жёсткие контактные линзы или хирургическое лечение.

Степень определяется значением цилиндрического компонента — разницей рефракции между двумя главными меридианами. Это не то же самое, что общая сила очков.

При значениях до 0,5–0,75 D коррекция обычно не назначается. При высоких степенях очковая коррекция может быть недостаточна из-за периферических аберраций линз — в таких случаях рассматривают контактную или хирургическую коррекцию.

Жалобы при астигматизме нередко неспецифичны:

• снижение остроты зрения как вдаль, так и вблизи
• размытость и нечёткость контуров предметов
• ощущение, что горизонтальные и вертикальные линии выглядят по-разному чётко
• при высоких степенях — искажение формы предметов: прямые линии кажутся наклонёнными или изогнутыми
• быстрая зрительная утомляемость, головная боль в лобной области после нагрузки

У детей астигматизм часто проявляется прищуриванием, наклоном головы, жалобами на усталость при чтении. Снижение успеваемости и трудности с чтением у ребёнка — повод для офтальмологического обследования.

Для выявления и точной характеристики астигматизма используется комплекс исследований:
Визометрия — острота зрения без коррекции и с максимальной коррекцией, в том числе с цилиндрической линзой. При астигматизме острота зрения с одними лишь сферическими линзами, как правило, не достигает максимума.
Авторефрактометрия — объективное определение рефракции, включая величину и ось цилиндрического компонента. Служит отправной точкой для субъективного подбора коррекции.
Кератометрия — измерение радиуса кривизны роговицы в главных меридианах. Позволяет количественно оценить роговичный компонент астигматизма.
Кератотопография — построение цветной карты кривизны роговицы по всей её площади. Выявляет нерегулярный астигматизм, начальные признаки кератоконуса. Обязательна при планировании лазерной коррекции.
Аберрометрия — исследование оптических искажений зрительной системы в целом, включая аберрации высшего порядка. Используется при персонализированных методиках коррекции.

При стабильном астигматизме взрослым пациентам достаточно осмотра один-два раза в год. Детям — не реже одного раза в год: рефракция продолжает меняться, параметры коррекции нуждаются в пересмотре.
Нарастание астигматизма в динамике, изменение типа (например, трансформация прямого в обратный) или появление нерегулярного компонента — признаки, требующие углублённого обследования для исключения кератоконуса и других эктатических заболеваний.

CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction) — безлоскутная лентикулярная методика третьего поколения.
При коррекции астигматизма фемтосекундный лазер Ziemer FEMTO LDV Z8 формирует внутри стромы роговицы лентикулу с асимметричным профилем: в меридиане с большей преломляющей силой она толще, в меридиане с меньшей — тоньше. После извлечения лентикулы через микродоступ 1–2 мм оба меридиана начинают фокусировать лучи в одной точке на сетчатке.
Именно при астигматизме особенно критичны два технических аспекта, в которых CLEAR имеет принципиальные преимущества.
Центрация по зрительной оси. Система автоматически ориентирует зону воздействия по зрительной, а не анатомической оси глаза. Смещение центрации даже на доли миллиметра при астигматической коррекции приводит к остаточным аберрациям и неполному устранению цилиндрического компонента.
Компенсация циклоторсии. Диагностика проводится в положении сидя, операция — лёжа. При смене позы глазное яблоко поворачивается на несколько градусов (циклоторсия). Лазер фиксирует ориентиры радужки и в реальном времени корректирует ось лентикулы — 5° ошибки снижают эффективность коррекции астигматизма на 15–20%.
Дополнительно: хирург может вручную верифицировать и при необходимости скорректировать положение лентикулы до её извлечения — это особенно важно при косых осях астигматизма.

CLEAR применяется при правильном миопическом астигматизме — простом или сложном — в сочетании с близорукостью:

• Близорукость от −0,5 до −10,0 D
• Миопический астигматизм до −5,0 D
• Стабильная рефракция (не более 0,5 D изменения за год)
• Возраст от 18 до 45 лет
• Достаточная толщина роговицы

CLEAR не применяется при:

• смешанном астигматизме (один меридиан миопический, другой гиперметропический)
• изолированном гиперметропическом астигматизме
• неправильном астигматизме вследствие рубцов или кератоконуса
• астигматизме свыше −5,0 D по цилиндрическому компоненту
• прогрессирующей миопии

По данным клинических публикаций, точность коррекции остаточного цилиндра после CLEAR сопоставима с другими лентикулярными методиками и в ряде исследований превосходит их — за счёт более точного контроля центрации и компенсации циклоторсии.
Большинство пациентов достигают остроты зрения 1,0 и выше без коррекции. Адаптация при значительном астигматизме может занять чуть дольше, чем при «чистой» миопии: зрительная кора перестраивается на новое качество изображения, если до операции пациент длительно воспринимал искажённую картину как норму. Это не осложнение — физиология зрительного анализатора.