Коррекция близорукости в сочетании с астигматизмом методом CLEAR

Сочетание близорукости и астигматизма — один из наиболее частых диагнозов в рефракционной офтальмологии. Долгое время эта комбинация считалась технически более сложной для лазерной коррекции, чем «чистая» близорукость: мало изменить кривизну роговицы равномерно — нужно сделать это по-разному в разных меридианах. Лентикулярные методики, и в частности CLEAR, существенно изменили эту ситуацию.

При сочетании миопии и астигматизма оптическая картина суммируется: нечёткость обусловлена одновременно смещённым фокусом (миопия) и его раздвоением в разных меридианах (астигматизм). По разным оценкам, значимый астигматизм выявляется у 30–40% пациентов с миопией.
Причина — анатомическая: форма роговицы, определяющая и степень близорукости, и наличие астигматизма, генетически детерминирована. Оба дефекта нередко передаются в связке.

В зависимости от расположения фокусных линий двух главных меридианов относительно сетчатки различают:
Простой миопический астигматизм — один меридиан эметропичен (фокус на сетчатке), второй миопический (фокус перед сетчаткой). Зрение снижено умеренно; один меридиан работает нормально.
Сложный миопический астигматизм — оба меридиана миопические, но с разной степенью. Это наиболее распространённая форма у пациентов с миопией: зрение снижено в обоих меридианах, но неравномерно — отсюда характерное искажение изображения.
По положению главных меридианов:

По регулярности кривизны:

Правильный астигматизм — главные меридианы перпендикулярны, преломляющая сила в каждом меридиане одинакова по всей его протяжённости. Хорошо поддаётся коррекции.
Неправильный астигматизм — меридианы не перпендикулярны, кривизна неравномерна. Возникает после травм, рубцовых изменений роговицы, при кератоконусе. Стандартными методиками корригируется значительно хуже.

При миопическом астигматизме симптомы обеих аномалий суммируются:

• Снижение остроты зрения вдаль — преимущественно за счёт миопического компонента
• Искажение контуров: прямые линии воспринимаются наклонёнными или изогнутыми
• Разная чёткость горизонтальных и вертикальных деталей
• Зрительная утомляемость и головная боль после нагрузки
• Прищуривание как попытка уменьшить астигматическое искажение

При значительном цилиндрическом компоненте пациенты нередко замечают, что коррекция даёт заметно лучший результат, чем при «чистой» миопии той же степени: некорригированный астигматизм вносит дополнительный вклад в снижение остроты.

При «чистой» миопии достаточно равномерно уменьшить кривизну роговицы в центральной зоне — симметричное воздействие даёт предсказуемый результат. При астигматизме кривизну нужно изменить по-разному в разных меридианах: в одном удалить больше ткани, в другом — меньше. При этом критично важны два параметра.
Центрация. Зона воздействия должна быть выровнена по зрительной оси, а не по анатомическому центру зрачка. Отклонение центрации ведёт к неполной коррекции и остаточным аберрациям.
Компенсация циклоторсии. Положение оси астигматизма определяется при диагностике в положении сидя. В ходе операции пациент лежит, и глазное яблоко поворачивается на несколько градусов. Этот поворот (циклоторсия) должен быть точно скомпенсирован: даже 5° ошибки в положении оси цилиндра снижают эффективность коррекции астигматизма на 15–20%.

При коррекции «чистой» миопии лентикула имеет симметричный профиль. При сочетании с астигматизмом — асимметричный: в меридиане с большей рефракцией она толще, в меридиане с меньшей — тоньше. После удаления лентикулы роговица приобретает форму, при которой оба меридиана фокусируют лучи на сетчатке.
Фемтосекундный лазер Ziemer FEMTO LDV Z8 формирует лентикулу по индивидуально рассчитанному асимметричному профилю с точностью, недостижимой при механических методах.

Технические решения CLEAR, критичные при астигматизме

Центрация по зрительной оси — система автоматически ориентирует зону воздействия именно по ней, а не по анатомическому центру зрачка. При астигматизме это принципиально: смещение центрации даже на доли миллиметра приводит к остаточным аберрациям и неполной коррекции цилиндрического компонента.
Автоматическая компенсация циклоторсии — лазер фиксирует характерные ориентиры радужки и в реальном времени учитывает поворот глазного яблока при смене положения тела. Ось лентикулы устанавливается с поправкой на это смещение, поэтому положение коррекции астигматизма остаётся точным независимо от позы пациента.
Возможность ручной верификации — хирург может дополнительно проверить и при необходимости скорректировать центрацию и ориентацию лентикулы непосредственно в ходе процедуры. Это особенно важно при косых осях астигматизма.
Низкоэнергетический режим платформы Z8 обеспечивает гладкую поверхность границы расслоения, что снижает риск оптических аберраций на интерфейсе лентикула–строма.

При правильно подобранных показаниях большинство пациентов со сложным миопическим астигматизмом достигают после CLEAR остроты зрения 1,0 и выше без коррекции. Эффект особенно выражен у тех, кто до операции имел значительный цилиндрический компонент: удаление лентикулы одновременно устраняет и миопический, и астигматический компоненты.

По данным клинических публикаций, точность коррекции остаточного цилиндра после CLEAR сопоставима с другими лентикулярными методиками и в ряде исследований превосходит их — за счёт более точного контроля центрации и компенсации циклоторсии.

Адаптация при значительном астигматизме иногда занимает чуть дольше, чем при «чистой» миопии: зрительная кора перестраивается на новое качество изображения, если до операции пациент длительно воспринимал искажённую картину как норму. Это не осложнение — это физиология зрительного анализатора.