Лазерная коррекция зрения и синдром сухого глаза: диагностика, риски и выбор методики

Синдром сухого глаза — одна из наиболее обсуждаемых тем в контексте лазерной коррекции зрения. Он может существовать до операции, возникнуть после неё или усугубиться при неправильном выборе методики. Разобраться в этой взаимосвязи необходимо ещё на этапе предоперационного обследования.

Синдром сухого глаза (ССГ) — мультифакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение стабильности прероговичной слёзной плёнки. Это не только недостаточная выработка слезы, но и изменение её состава — в частности, дефицит липидного слоя, компенсирующего испарение.
Клинически ССГ проявляется ощущением сухости, жжения, инородного тела, покраснением, слезотечением (парадоксальным образом — как рефлекторный ответ на раздражение), нестабильностью зрения в течение дня. Для офтальмологической диагностики используют тест Ширмера, TBUT (время разрыва слёзной плёнки), флюоресцеиновое окрашивание и осмолярность слезы.
По данным различных исследований, ССГ диагностируется у 10–30% взрослого населения. Среди пользователей контактных линз, людей, проводящих много времени за экранами, и пациентов с аутоиммунной патологией — чаще.

Пересечение роговичных нервов — неизбежное следствие формирования роговичного лоскута при LASIK и Фемто-ЛАСИК. Роговичные нервы, помимо обеспечения чувствительности, участвуют в рефлекторной регуляции слёзных желёз. После нарушения их целостности слёзопродукция транзиторно снижается, что клинически проявляется усилением или дебютом симптомов ССГ.
В большинстве случаев иннервация восстанавливается в течение 6–12 месяцев. У части пациентов симптомы полностью регрессируют, у части — сохраняются в умеренной форме.
При поверхностных методиках (ФРК, ТрансФРК) лоскут не создаётся, поэтому нервные сплетения поверхностной зоны роговицы повреждаются в меньшей степени. Риск послеоперационного ССГ ниже, хотя эпителизация роговицы занимает несколько дней и сопровождается другими временными неудобствами.

Выраженный синдром сухого глаза — относительное или абсолютное противопоказание к лазерной коррекции, в зависимости от тяжести состояния. При TBUT менее 5 секунд и клинически выраженных симптомах операция откладывается до стабилизации состояния слёзной плёнки.
Предоперационная подготовка при умеренном ССГ включает назначение увлажняющих капель (препараты искусственной слезы), противовоспалительных капель (циклоспорин), при необходимости — обтурацию слёзных точек. Цель — нормализовать параметры слёзной плёнки до операции, чтобы обеспечить точность топографических измерений и снизить риск послеоперационных осложнений.

Выбор методики у пациента с фоновым ССГ или с факторами риска его развития (женский пол, возраст старше 45 лет, длительное ношение контактных линз, аутоиммунные заболевания, работа за экраном) — один из ключевых аргументов в пользу лентикулярных методик.

CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction) — безлоскутная методика третьего поколения. Фемтосекундный лазер Ziemer FEMTO LDV Z8 формирует лентикулу непосредственно внутри стромы, которую хирург извлекает через разрез 1–2 мм. Поверхностные слои роговицы и, что принципиально важно, субэпителиальные нервные сплетения при этом затрагиваются в минимальной степени.
Именно этим объясняется профиль влияния CLEAR на слёзную функцию.
Сохранность иннервации. Нервные волокна, обеспечивающие рефлекторную регуляцию слёзных желёз, при CLEAR пересекаются значительно меньше, чем при LASIK. По данным конфокальной микроскопии, плотность субэпителиального нервного сплетения восстанавливается быстрее и полнее.
Меньшая выраженность транзиторного ССГ. Клинически это означает, что большинство пациентов после CLEAR не испытывают выраженного синдрома сухого глаза в послеоперационном периоде. Потребность в увлажняющих каплях есть, но она, как правило, менее интенсивна и сохраняется меньший срок.
Допустимость у пациентов с умеренным исходным ССГ. При лоскутных методиках умеренный ССГ — весомый аргумент против операции. При CLEAR порог допустимости шире, хотя решение в каждом случае остаётся за офтальмологом после полноценной диагностики.
Пациентам с анамнестически подтверждённым ССГ, длительно носящим контактные линзы или работающим в условиях кондиционированного воздуха, CLEAR — методика, с которой начинается обсуждение вариантов коррекции.

Независимо от выбранной методики, пациенты с исходным ССГ или факторами риска требуют более интенсивного послеоперационного сопровождения:
— увлажняющие капли без консервантов — не реже 4–6 раз в сутки в первый месяц, далее по потребности;
— контрольные осмотры с оценкой TBUT и состояния конъюнктивы;
— при необходимости — назначение капель на основе циклоспорина;
— ограничение работы с экранами в первые недели;
— исключение кондиционированных помещений с низкой влажностью воздуха при длительном пребывании.
При правильном ведении подавляющее большинство пациентов с фоновым ССГ достигают хорошего функционального результата и субъективно переносят послеоперационный период без выраженного дискомфорта.